الف) هدف مدل های شناختی رفتاری

گلدر^[۸۹](۱۹۹۷) پیشنهاد می‌کند که مدل های اختلالات روانشناختی، طرح هایی نظری برای منسجم کردن اطلاعات به شیوه ای جامع و گسترده باشند. چنین مدل هایی دو هدف را دنبال می‌کنند: اول اینکه آن ها وسیله ای برای فهم پیدایش و تداوم جنبه‌های پدیدارشناختی اساسی اختلال را فراهم می‌کنند. ‌در مورد اختلال وسواس، جنبه‌های شناختی که نیاز به شرح و بسط دارند عبارتند از: الف) وقوع افکار، تصاویر یا تکانه های مزاحم، تکراری و پایدار ب) تجربه این افکار به شکل مزاحم و تنفر آمیز و ج) تلاش برای نادیده گرفتن یا سرکوبی افکار. نشانه های رفتاری اصلی در وسواس که به توضیح نیاز دارند شامل: آیین مندی های اجباری(مثل دست شستن و چک کردن)، خنثی سازی(آشکار و نهان) و اجتناب می‌باشد. جنبه‌های مرتبطی که باید به آن پرداخت عبارتند از: چرا زمینه محتوایی همه وسواس های فکری یکسان است(یعنی فکرهای پرخاشگرانه، کفرآلود و جنسی)؟ و چرا در حالی که ۹۰ درصد افراد این افکار مزاحم با محتواهای مشابه را تجربه می‌کنند فقط ۲ تا ۳ درصد افراد نشانه های قابل ملاحظه بالینی وسواس را بروز می‌دهند؟(کروچمالیک^[۹۰] و منزیس، ۲۰۰۳؛ راچمن و دی سیلوا^[۹۱]، ۱۹۷۸).

هدف دوم مدل های شناختی رفتاری آموزش درمان و آگاهی دادن ‌در مورد درمان است. هرچند بین عامل­هایی که منجر به شکل گیری اختلال می­ شود و عواملی که اختلال را تداوم می­بخشد اغلب همپوشانی وجود دارد؛ اما برقراری تمایز بین شکل­ گیری و تداوم اختلال از اهمیت برخوردار است چرا که اگر قرار است درمان مؤثر افتد باید سازو کارهای تداوم بخش شکسته شود. درک شکل­ گیری اختلال می‌تواند اطلاعاتی از قبیل فرایندی که ممکن است شکل­ گیری اختلال را متوقف کند، نحوه جلوگیری از وقوع اختلال و نحوه جلوگیری از عود پس از درمان موفق را در اختیار قرار دهد. به هر حال مفید ترین اطلاعات مربوط به مداخله درمانی با فهم عوامل تداوم­بخش اختلال به دست می ­آید. زیرا شکستن این عوامل تداوم­بخش منجر به ضعیف کردن نشانه های موجود می­ شود(آبرومویتز و هاتز، ۲۰۰۵).

بین این دو کارکرد مدل شناختی رفتاری، ارتباط مشخصی وجود دارد. درک پدیدار شناسی یک اختلال برای طراحی مداخله های درمانی مؤثر ضروری است. مداخله های درمانی مبتنی بر مدل اختصاصی مشخص، می‌تواند به صورت غیر مستقیم به افزایش فهم ما از اختلال کمک می‌کند و منجر به بازبینی مدل های نظری می شود.

ب) مدل رفتاری اختلال وسواس فکری – عملی: پیش شرط رویکردهای معاصر

نگاهی به نقش مهم رویکردهای رفتاری خالص، فهم و درمان وسواس را راحت می‌سازد. نظریه رفتاری وسواس مبتنی بر نظریه یادگیری است. مخصوصا مدل دو عاملی ترس و اجتناب که توسط ماورر^[۹۲] (۱۹۳۹-۱۹۶۰) ارائه شده است. این مدل ادعا می‌کند که افکار، تصاویر و تکانه های نابهنجار از طریق شرطی سازی کلاسیک با اضطراب همراه می­ شود. ‌بنابرین‏ وقتی که افکار مزاحم پدیدار می­شوند اضطراب افزایش می­یابد. فرد بعد از طریق شرطی سازی عامل یاد ‌می‌گیرد که اضطراب های وسواسی را با فرار یا اجتناب از محرک های برانگیزاننده­ی افکار وسواسی کاهش دهد. ‌بنابرین‏ رفتار های اجباری، برای فرار از اضطراب وسواسی شکل می‌گیرد و با کاهش اضطراب به صورت منفی تقویت می شود. به علاوه اضطراب وسواسی هیچ گاه متمایز نشده است(ماورر، ۱۹۳۹-۱۹۶۰).

در یک سری از آزمایش ها که با سگ ها انجام گرفت، سولومون و واین(۱۹۵۴) نشان دادند که پاسخ های اجتنابی و فرار، به محرک های شرطی کلاسیک، در برابر خاموشی بسیار مقاومند و مدت ها پس از جفت شدن محرک شرطی کلاسیک با پیامدهای آزارنده متوقف شده ادامه می‌یابد. به علاوه پاسخ های اجتنابی و فرار، تبدیل به رفتار های کلیشه ای می شود که شبیه رفتار های اجباری است که در بیماران وسواسی دیده می شود(سولومون و واین،۱۹۵۴).

مدل رفتاری، نقاط قوت چند جانبه­ای دارد. اول اینکه همان گونه که در آزمایش های کلاسیک فعلی نشان داده شده که مواجهه با محرک های وسواس فکری منجر به افزایش اضطراب می شود و رفتار های اجباری این اضطراب ها را کاهش می‌دهد برای این مدل حمایت تجربی وجود دارد(نگاه کنید به راچمن و هادسون، ۱۹۸۰). دوم اینکه رویکرد رفتاری بر این فرض استوار است که فرایندهای یادگیری دخیل در تداوم وسواس بهنجار است و امر آسیب زایی ‌در مورد وقوع افکار مزاحم ناخواسته یا بالعکس وجود ندارد. این که ۹۰ درصد افراد افکار مزاحم با محتوای مشابه را تجربه می‌کنند از این دیدگاه حمایت می‌کند. سوم اینکه یک درمان مؤثر برای وسواس مواجهه و بازداری پاسخ(ERP) مستقیما از این مدل برخاسته است. همچنین است این فکر که بیماران وسواسی عادت های فرار و اجتنابی را گسترش می­ دهند که مانع خاموشی طبیعی اضطراب وسواسی می شود. مواجهه و بازداری از پاسخ شامل ۱) مواجه با محرکی که آشفتگی وسواسی را فرا می­خواند۲) کمک به مقاومت در برابر میل به اجتناب یا فرار با بهره گرفتن از رفتارهای اجباری، می شود. این نوع درمان بسیار مؤثر است به نحوی که حدودا ۷۵ درصد از کسانی که درمان را تکمیل کردند به شکل معناداری بهبود یافتند و در پی گیری ها این بهبود باقی ماند(برای مثال فرانکلین^[۹۳] و فوا، ۲۰۰۲).

در عین حال باید متذکر شد که از محدودیت های این روش این است که بسیاری از بیماران، این درمان را به خاطر انتظار مواجهه با ترس های وسواسی رد می‌کنند یا نابهنگام آن را قطع می‌کنند(استنلی^[۹۴] و ترنر^[۹۵]، ۱۹۹۶). همچنین به نظر می­رسد که اثر­بخشی احتمالی آن برای بیمارانی که با وسواس های فکری بدون اجبارهای آشکار مراجعه می‌کنند به طور معناداری پایین است(راچمن،۱۹۹۷).

علاوه بر محدودیت مذکور رفتار درمانی، نظریات رفتاری بخاطر ناتوانی در برقراری تمایز بین مفهوم سازی نظری، برای طیف گسترده اختلالات اضطرابی، مورد نقد واقع شده اند(سالکووسکیس^[۹۶]، ۱۹۹۸). به عبارت دیگر این نظریه، برخی از پدیده‌های بالینی مختص وسواس (مثل این که: حضور درمانگر، اضطراب وسواسی و چک کردن های اجباری را کاهش می‌دهد) را توضیح نمی­دهد(راچمن، ۱۹۷۶). این دلایل همراه با مشاهده این که وسواس های فکری یک پدیده شناختی است، باعث شد مؤلفه‌ های شناختی که عنصر اصلی آن ها معنایی است که به وقوع و محتوای افکار مزاحم داده می شود، در نظر گرفته شود(سالکووسکیس، ۱۹۸۵، ۱۹۸۹، ۱۹۹۹).

ج) مدل رفتاری شناختی سالکووسکیس برای اختلال وسواس فکری- عملی